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 医療安全管理の講習会に行きました。

 市民病院の医療安全管理者の方が講師で来られ、感染症など危険がいっぱい、いろいろなお話をして、指導していただきました。
 点滴の作り置きの話から始まり、実例を挙げて教えていただきました。

 点滴の作り置きをして、三重の整形外科医院では死亡者、体調不良の方が出て、結果的には廃院に追い込まれています。
 8年も前から作り置きをしており、2年前からは院長が作り置き禁止命令をだしていたにもかかわらず、常習化していました。そして事故が起こっています。
 私はこの事件に関して疑問が、多々あります。
①よく8年間も事故がなかったのが不思議です。
②院長が作り置き禁止してもやっているということは、医師は点滴に立ち会っていないということです。立ち会っていれば、こんなことは起こっていません。
③原因は消毒(常在菌のセラチア感染)に問題があったわけですが、ちょっとくらい作り置きしてもいいということになります。

 こんな事件が起きないように医療安全にもっともっと気をつけたいと思います。